委　　任　　状

私は、次の者を代理人と定め、女性医師等就労環境整備事業補助金の受領に関する権限を委任します。

　　　代理人　　住　所
　　　　　　　　　氏　名

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　委任者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　印

　　広島県知事　　様